Patenschaftsantrag

Wir haben eine technische Störung, deshalb funktioniert dieses Formular leider nicht. Bitte schreiben Sie uns eine Mail mit Ihren Kontaktdaten an stationaer@hospiz-bergstrasse.deoder rufen uns an unter 06251 17528-0

Ja! Ich übernehme eine Patenschaft für das Hospiz Bergstraße.

Ich bitte um

Die Genehmigung zur Zusendung dieser Informationen kann ich jederzeit widerrufen.

SEPA-Lastschriftmandat

Hospiz Bergstraße gemeinnützige GmbH
Kalkgasse 7;   64625 Bensheim
(Postadresse: Kalkgasse13, 64625 Bensheim
Gläubiger-Identifikationsnummer DE39ZZZ00000395803

Hiermit ermächtige ich die Hospiz Bergstraße gemeinnützige GmbH meinen Patenschatsbeitrag

bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos durch Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Hospiz Bergstraße gemeinnützige GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

 
Bitte geben Sie den Wert, den Sie auf dem Bild sehen, in das Feld ein.